La sindrome della seconda vittima: una crisi silenziosa nel sistema sanitario
La sanità moderna è chiamata a gestire sfide complesse, in cui l’errore umano può avere ripercussioni devastanti. Tra queste, la sindrome della seconda vittima emerge come un problema tanto diffuso quanto sottovalutato. Questo fenomeno riguarda gli operatori sanitari coinvolti in eventi avversi che, oltre a dover fronteggiare le conseguenze pratiche dell’errore, subiscono un trauma emotivo che può compromettere la loro salute psicologica e professionale.
Nonostante la gravità del problema, alcune organizzazioni sanitarie in tutto il mondo hanno dimostrato che è possibile fare progressi significativi attraverso interventi mirati e programmi innovativi.
1. Second Victim Experience and Support Toolkits (SVM) – University of Missouri Health System
L’University of Missouri ha sviluppato un programma strutturato denominato Second Victim Experience and Support Toolkits (SVM). Questo progetto si basa su tre pilastri principali:
- Supporto immediato post-evento: È stato istituito un sistema di pronto intervento psicologico per gli operatori coinvolti in eventi avversi, con team di esperti formati per affrontare le situazioni di crisi.
- Team di supporto interno: Un gruppo multidisciplinare di colleghi fornisce supporto peer-to-peer, riducendo il senso di isolamento degli operatori.
- Percorsi di formazione: Sono organizzati workshop per riconoscere e gestire lo stress legato agli errori, promuovendo una cultura della resilienza. Questo programma ha ricevuto consensi a livello internazionale per la sua capacità di trasformare una cultura della colpevolizzazione in una cultura di apprendimento e sostegno.
2. NHS England – Staff Wellbeing Hub
Nel Regno Unito, il National Health Service (NHS) ha creato il Staff Wellbeing Hub, un’iniziativa nazionale per supportare i professionisti sanitari, con particolare attenzione alla gestione dello stress post-evento avverso. Il programma include:
- Accesso a psicologi qualificati.
- Linee di supporto attive 24 ore su 24.
- Sessioni di mindfulness e tecniche di rilassamento per prevenire il burnout.
Questo modello è stato implementato in numerosi ospedali del Regno Unito, con un impatto significativo sul benessere degli operatori e una riduzione dei tassi di abbandono del settore.
3. Progetto “Caring for the Caregiver” – MedStar Health (Stati Uniti)
Il network sanitario americano MedStar Health ha lanciato il programma Caring for the Caregiver, che si distingue per:
- La creazione di una rete di volontari interni per fornire supporto emotivo immediato ai colleghi coinvolti in errori medici.
- Un protocollo per garantire che tutti i professionisti abbiano accesso a un counsellor entro 24 ore da un evento avverso.
- La promozione di un ambiente di lavoro in cui parlare di errori è incoraggiata e non stigmatizzata.
Questo approccio ha migliorato il morale dei dipendenti e ha contribuito a una gestione più efficace degli eventi avversi.
4. Progetti pilota in Italia
In Italia, alcune realtà stanno facendo progressi, sebbene in modo ancora limitato. Ad esempio:
- L’Ospedale Sant’Orsola-Malpighi di Bologna ha avviato un progetto pilota che combina supporto psicologico strutturato e percorsi di formazione per il personale coinvolto in eventi critici.
- Il San Raffaele di Milano sta sperimentando un sistema di debriefing psicologico immediato post-evento, coinvolgendo psicologi del lavoro e medici senior.
Questi esempi dimostrano che anche in Italia è possibile fare passi avanti, ma è necessaria una maggiore diffusione di queste iniziative per creare un impatto più ampio.
La Legge Gelli-Bianco (Legge 24/2017) ed i relativi decreti attuativi, volti a regolamentare la responsabilità sanitaria e a promuovere la sicurezza delle cure, ha introdotto novità significative per gli operatori sanitari, con implicazioni dirette e indirette sulla gestione della sindrome della seconda vittima. Tuttavia, la sua reale efficacia nel mitigare il problema resta controversa.
La legge ha ridefinito la responsabilità penale del professionista sanitario. Ha introdotto una distinzione più chiara tra colpa grave e colpa lieve, proteggendo gli operatori sanitari da procedimenti penali in caso di colpa lieve, purché abbiano rispettato le linee guida e le buone pratiche cliniche. Questo cambiamento potrebbe ridurre il senso di minaccia legale e alleviare parte dello stress psicologico vissuto dai professionisti dopo un evento avverso. La legge promuove inoltre l’adozione di sistemi di gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie. Questo approccio potrebbe contribuire a una migliore organizzazione, riducendo le probabilità di errori sistemici e il rischio di esposizione degli operatori a eventi avversi.
Nonostante questi aspetti positivi, ci sono limiti evidenti nella capacità della legge di affrontare efficacemente il problema:
- Persistente cultura della colpevolizzazione: in molti contesti, l’approccio organizzativo alla gestione degli errori rimane punitivo.
- Mancanza di supporto psicologico strutturato: la legge non prevede esplicitamente misure per supportare emotivamente gli operatori sanitari coinvolti in eventi avversi.
La sindrome della seconda vittima rappresenta una sfida globale per il settore sanitario. Mentre alcune organizzazioni hanno mostrato che è possibile creare ambienti di lavoro più sicuri e supportivi, molte strutture sanitarie restano lontane da tali standard.
Integrare modelli di successo, come quelli di MedStar Health e NHS England, nella realtà italiana potrebbe rappresentare un punto di svolta. Tuttavia, questo richiede un impegno congiunto tra istituzioni, dirigenti e professionisti per promuovere un cambiamento culturale, organizzativo e normativo.

Il Network Gruppo Ecosafety ha messo a punto una serie di strumenti pensati per supportare le Aziende Sanitarie nella gestione completa del Rischio Clinico.
Un approccio multidimensionale è infatti indispensabile per garantire la massima efficacia:
Formazione

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Formazione
La formazione, come in tutti i sistemi di gestione, è un punto cardine dell’attività e rappresenta una delle evidenze fondamentali richieste dai requisiti di autorizzazione e accreditamento.
HSE Academy S.r.l. ha progettato un percorso incrementale per la formazione in ambito Rischio Clinico che prevede il coinvolgimento delle risorse interne in base alla propria attività, garantendo una formazione trasversale di tutti gli attori del processo correlata alle proprie mansioni.
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Anche le ultime normative di settore tendono a considerare la necessità di un sistema di gestione nell’ambito del Rischio Clinico. Tale necessità si mostra sempre più fondamentale per riuscire in una gestione coerente dei requisiti previsti.
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Informatizzazione
l’informatizzazione dei processi, nel settore sanitario e, nello specifico, nella gestione dei sistemi, risulta ormai essere una componente fondamentale per la buona riuscita di ogni sistema.
H.I.T. Health Information Technology S.r.l. ha sviluppato la piattaforma EOS Moduli dedicata a tutto questo. Inoltre, all’interno della piattaforma, sono previsti due Moduli specifici per il Rischio Clinico: GRC (Gestione del Rischio Clinico) e CVS (Comitato Valutazione Sinistri).
I due moduli intercettano le richieste normative e aiutano le strutture sanitarie nell’assolvimento dei relativi obblighi.
👉 info https://hit.srl/software-eos-moduli/
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